Por Jose Antonio Soriano.
Introducción
Las hernias de disco lumbar son sin lugar a dudas la causa número uno de ciática o ciatalgia en pacientes de todas las edades afectando entre 2 y 3% de la población mundial. Se estima que entre 5 y 15% de lo pacientes que presentan dolor de espalda baja pueden tener una hernia de disco lumbar, siendo la principal causa de cirugía de columna. Además, estas hernias son una de las principales causas de discapacidad en países desarrollados con un costo que ronda los billones de dólares en costos de salud anualmente.
¿Qué es un disco intervertebral y cuál es su función?
Los discos intervertebrales son fibrocartílagos que funcionan como una articulación muy especializada entre una vértebra y otra (huesos de la columna). La columna vertebral humana cuenta con un promedio de 23 discos, 6 en el cuello, 12 en la región dorsal o torácica y 5 en la espalda baja o región lumbar. Las funciones principales de los discos son: proveer soporte a la columna vertebral y al mismo tiempo permitir la movilidad entre las vértebras (segmento vertebral).
El disco intervertebral tiene 2 componentes principales: el anillo fibroso o ligamento anular, el cual es un concentrado de láminas concéntricas de colágena y cuya función es disipar las fuerzas generadas en el centro del disco, y el núcleo pulposo que conforma el centro del disco, tiene consistencia de gel y es rico en proteínas especializadas llamadas proteoglicanos que mantienen un alto contenido de agua dentro del mismo, funcionando como un verdadero amortiguador entre las vértebras y manteniendo la altura del disco y a su vez la correcta forma de la columna.
¿Qué es una hernia de disco lumbar y que tipos existen?
Las hernias de disco suceden cuando el anillo fibroso se rompe parcial o completamente permitiendo la herniación de fragmentos de núcleo a través del defecto. El sitio más común de herniación en los discos es hacia el canal raquídeo o los forámenes (agujeros por donde emergen las raíces nerviosas), generando compresión de las raíces nerviosas y por consiguiente generando toda la sintomatología de dolor en los pacientes. Otros sitios menos frecuentes de herniación del contenido del núcleo pulposo son: contra el hueso de las vértebras (platillos terminales), también llamados nódulos de Schmörl, hacia la porción ventral del disco (hacia la cavidad abdominal), las cuales suelen ser asintomáticas o incluso las llamadas hernias extremo laterales que suceden cuando los fragmentos se hernian de forma muy lateral, comprimiendo los ganglios nerviosos de las raíces y sucediendo sobre todo en los segmentos altos de la columna lumbar. Estos tienen dos componentes principales: el anillo fibroso o ligamento anular, que es el componente externo y el núcleo pulposo que constituye la porción interna.
¿Qué síntomas provoca una hernia de disco?
Los síntomas pueden ir desde dolor lumbar de intensidad variable y cuando comprimen las raíces: dolor tipo “toque eléctrico” o “punzante”, en ocasiones muy severo, que puede iniciar en la región lumbar o en la nalga y que irradia a una pierna (la llamada “ciática” o ciatalgia) y suele ser acompañado por trastornos sensitivos como adormecimiento u hormigueo y en muchos de los casos con debilidad de la extremidad. En algunas ocasiones el dolor suele ser tan incapacitante que los pacientes permaneces postrados en cama o cojean para caminar, afectando severamente su calidad de vida.
El dolor ocasionado por las hernias de disco lumbar es provocado por dos fenómenos: la compresión mecánica de la raíz nerviosa por el o los fragmentos de disco herniados y la irritación química generada por la exposición del material del núcleo fuera de su ambiente lo cual ocasiona daño a nivel celular en la raíz nerviosa (citotoxicidad mediada por proteínas inflamatorias). Rara vez las hernias pueden ser múltiples.
¿Qué ocasiona las hernias de disco?
Las hernias de disco son por mucho, consecuencia de la degeneración discal. Este término está relacionado a los cambios progresivos que sufren los discos intervertebrales con la edad, producto del desgaste normal y la genética, conllevando a cambios estructurales dentro del disco, volviéndolos menos flexibles y propensos a sufrir desgarros o rotura aún con esfuerzos físicos menores como un giro o una flexión del tronco.
La mayoría de las personas no pueden señalar una causa exacta de la herniación. Algunas veces, cargar objetos pesados con la espalda en lugar de los muslos y piernas para cargar objetos pesados puede ocasionarlo, así como girar o voltear al cargar. Rara vez, un evento traumático como una caída o golpe en la espalda pueden ocasionar una hernia.
Factores de Riesgo para tener una hernia de disco lumbar
Sobrepeso u obesidad: El exceso de peso corporal causa esfuerzos mayores en sus discos y espalda baja principalmente.
Ocupación: Personas con trabajos físicos demandantes tienen un riesgo incrementado de tener problemas de espalda baja. Levantar, jalar, empujar objetos pesados o rotaciones o giros al cargar también incrementan las posibilidades de tener una hernia de disco lumbar.
Realizar deportes de impacto: el prototipo de los deportes de impacto es correr. Deportes de contacto, extremos, ciclismo de montaña o ruta, entre otros incrementan los esfuerzos generados en los discos.
Tabaquismo: la nicotina produce vasconstricción, es decir, la disminución de flujo sanguíneo de los vasos que alimentan los discos intevertebrales lo que aumenta la degeneración discal de por sí ya iniciada con la edad.
¿Cuándo acudir al médico especialista en columna?
La médula espinal termina a nivel del disco entre la primera y la segunda vertebras lumbares en el adulto promedio. Debajo de ese nivel la médula se divide en un grupo de largas raíces nerviosas (cauda equina) que asemeja una cola de caballo. Rara vez, las hernias de disco lumbares pueden comprimir la porción terminal de la médula espinal (cono medular) o la cauda equina por completo. En estos casos la cirugía debe realizarse de emergencia para evitar debilidad o parálisis permanente.
Busque atención médica inmediata por un cirujano de columna (Neurocirujano o Ortopedista con subespecialidad en columna) si presenta alguno de los siguientes síntomas:
- Empeoramiento de los síntomas: dolor, debilidad, hormigueo o adormecimiento que empeoran al punto de ser incapacitante y no poder realizar actividades de la vida diaria.
- Disfunción sexual, de la vejiga o intestinos: los pacientes con síndrome de cauda equina o cono medular pueden cursar con incontinencia urinaria y/o fecal así como trastornos funcionales sexuales.
- Anestesia en silla de montar: pérdida progresiva de la sensibilidad en el periné, ingles, nalgas y área alrededor del ano.
¿Cómo realiza el diagnóstico mi médico?
Todo inicia por una historia clínica completa, un examen físico detallado que incluye un examen neurológico minucioso de la sensibilidad y fuerza en las extremidades inferiores. El estudio ideal o estándar de oro para el diagnóstico de las hernias de disco es la resonancia magnética simple. En este estudio su médico podrá observar con precisión los discos intervertebrales, raíces nerviosas, ligamentos y huesos de su columna vertebral y asó determinar el nivel de la hernia.
Otros estudios que puede solicitar su médico son estudios funcionales como la electromiografía o estudios de conducción eléctrica, radiografías simples de columna y tomografía computada simple.
¿Cómo se trata una hernia de disco?
Aunque lo ideal es que todos los pacientes que tengan síntomas probables de una hernia de disco lumbar sean revisados por un ortopedista o neurocirujano subespecialista en columna para determinar el mejor tratamiento, el manejo inicial de los pacientes con hernias de disco consiste en manejo farmacológico que consiste de antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares y una vez manejado el dolor, apoyo con fisioterapia dirigida al manejo del dolor; esto por al menos 6 semanas.
En caso de que el manejo conservador (farmacológico y fisioterapia) sea insuficiente, es decir, los síntomas persistan o empeoren, es necesario una nueva valoración para determinar la conducta a seguir.
¿Cuándo hay que operar y en que consiste la cirugía?
En ocasiones los pacientes no responden al manejo conservador o se presentan con una incapacidad y deterioro graves de su calidad de vida. Asimismo, algunos pacientes durante la revisión médica aunque no tienen dolor importante cursan con déficit neurológico, es decir, una disfunción severa de las funciones asociadas a la raíz nerviosa afectada por la hernia como debilidad o alteraciones de sensibilidad y reflejos, lo cual es incluso un parámetro más importante para optar por la cirugía.
En otras palabras la cirugía está indicada cuando falla el tratamiento conservador, cuando el dolor es incapacitante, cuando existe un déficit neurológico importante o el paciente cursa con un deterioro progresivo de la sintomatología a pesar del tratamiento farmacológico, además de las descritas anteriormente (síndrome de cauda equina o cono medular).
La cirugía consiste en descomprimir la raíz involucrada. Esto se logra mediante la resección del o los fragmentos de disco herniados a través del defecto en el anillo fibroso (fragmentectomía o discectomía limitada). La cirugía tradicional se lleva a cabo mediante una incisión longitudinal en la línea media de la espalda de aproximadamente 8cms (para un nivel), despegando la musculatura a cada lado de la columna. Se realiza una ventana en el hueso para tener acceso al sitio de la hernia y posteriormente el fragmento de disco herniado se reseca con herramientas especiales para descomprimir la raíz.
Actualmente existen otras opciones como la cirugía mínimamente invasiva de columna, la cual tiene el mismo objetivo de descomprimir la raíz o raíces afectadas pero con menor daño a la musculatura y por lo tanto menor sangrado y una recuperación más rápida. Esta cirugía puede realizarse mediante endoscopía o retractores tubulares que dilatan las fibras musculares en lugar de despagar el tejido, lo que conlleva menos dolor y consumo de medicinas.
¿Existen alternativas a la cirugía?
En algunos casos con indicaciones específicas, los pacientes pueden ser candidatos a otro tipo de tratamientos como: termonúcleodiscoplastía, la cual consiste en introducir un electrodo al espacio discal para aplicar radiofrecuencia o láser y encoger la hernia, liberando la raíz. También es posible realizar bloqueos o infiltraciones foraminales o radiculares que consisten en aplicar anestésico y antiinflamatorio local en el sitio de la raíz lesionada, bloqueando la vía del dolor.
Mitos populares sobre las hernias de disco
- El ejercicio puede lastimar tu espalda
Con ayuda profesional de un licenciado en terapia física, el ejercicio puede ayudar a tu espalda al reforzar los músculos que le dan soporte. Una espalda fuerte, bien acondicionada puede soportar más esfuerzos y dar un adecuado soporte a la columna. En algunas instancias un fisioterapeuta certificado puede indicar una simple rutina de ejercicios que pueden ayudar a liberar la presión de un disco herniado sobre la raíz nerviosa.
- La cirugía es la única y mejor opción
La mayoría de las hernias de disco mejoran con tratamiento conservador, esto es: terapia física, medicamentos antiinflamatorios y inyecciones en la columna.
- Si vas con un cirujano de columna terminarás en cirugía
No necesariamente. La mayoría de los cirujanos de columna intentarán agotar las opciones antes de operarte. Existen indicaciones claras de cirugía, la mayoría de las hernias de disco lumbar no requieren cirugía. La cirugía está indicada si se agotaron las medidas de tratamiento conservador por al menos 6 semanas, aunque esto depende de tu condición específica.
- Lo mejor para una hernia de disco es el reposo
Parece contraintuitivo, pero la mejor estrategia para aliviar el dolor podría ser caminar, lo cual contrarresta la peor postura que es estar sentado, diminuyendo el esfuerzo al que se someten los discos intervertebrales. Asimismo, fisioterapeutas certificados pueden proveerte de una rutina de ejercicios idóneos para mejorar el dolor.
- Todas las hernias causan síntomas
Esto es totalmente falso, de hecho un artículo reciente (Birnjikji 2014) que evaluó por resonancia magnética y tomografía computada a 1211 sujetos entre 20 y 70 años de edad para examinar los cambios por la edad e identificó que la mayoría de estos individuos asintomáticos (sanos) tenían cambiuos de degeneración discal de grqados variables, abombamientos discales o protrusiones discales, con el porcentaje más elevado a mayor edad. Por lo tanto, la degeneración disca y los abombamientos discales (el tipo más común de hernias) forman parte del envejecimiento normal de los seres humanos y no deben ocasionar miedo o incertidumbre.
Resumen
Las hernias de disco lumbar constituyen la causa más común de ciática y se estima que hasta 15% de los pacientes con dolor de espalda baja tienen una hernia de este tipo. Este padecimiento es una de las principales causas de incapacidad en países desarrollados y conlleva un costo económico y social importante. Los discos intervertebrales son cartílagos especializados que unen una vértebra con otra y su función es dar soporte a la columna vertebral al mismo tiempo que permitir movilidad de la misma. Las hernias de disco ocurren cuando el anillo fibroso se rompe parcial o completamente permitiendo la “herniación” de fragmento(s) del núcleo pulposo a través del defecto, más comúnmente en dirección a las raíces nerviosas, comprimiéndolas y ocasionando dolor lumbar que en muchas ocasiones irradia a una o ambas piernas (ciática) en forma de toque eléctrico o pinchazo, de intensidad variable y que muchas veces puede ser progresivo e incapacitante, deteriorando la calidad de vida e interfiriendo con las actividades cotidianas.
La principal causa de las hernias de disco es la degeneración discal que es parte del envejecimiento normal en asociación con esfuerzos físicos en algunas ocasiones como cargar, empujar o jalar objetos pesados en posiciones incómodas o inadecuadas. Rara vez una hernia de disco es ocasionada por un traumatismo. Los factores de riesgo relacionados con las hernias de disco son el sobrepeso u obesidad, el tabaquismo y los fenómenos de aceleración, desaceleración y vibración (deportes de impacto, trabajos que impliquen esfuerzos físicos intensos en la espalda, entre otros).
El dolor de espalda es un síntoma común, cuando este es severo y se irradia a las extremidades inferiores es recomendable acudir con un especialista en columna vertebral, siendo importante que sea un neurocirujano u ortopedista con subespecialidad en cirugía de columna vertebral para obtener una mejor opinión. El diagnóstico se realiza a través de una buena historia clínica, un examen físico minucioso que incluya un examen neurológico detallado y estudios de imagen que correlacionen con el padecimiento, más específicamente una resonancia magnética simple de columna lumbar y radiografías simples de columna que permitan tener el panorama completo para la toma de decisiones.
Entre las opciones de tratamiento se encuentra el manejo conservador el cual consiste de al menos 6 semanas de tratamiento farmacológico (antiinflamatorios, relajantes musculares y analgésicos) además de un programa de fisioterapia estructurada en un centro calificado. Si después de este periodo los síntomas persisten, si a pesar de este tratamiento los síntomas van empeorando o si el paciente tiene alteraciones neurológicas severas como incontinencia urinaria, fecal o disfunción sexual asociados la cirugía está indicada.
La cirugía consiste en resecar el fragmento de disco que comprime la raíz nerviosa para descomprimirla y aliviar el dolor y otros síntomas. Esta puede realizarse con cirugía abierta tradicional, la cual involucra daño extenso a la musculatura y dolor posoperatorio de grado variable. Actualmente esta operación se puede realizar con técnicas de mínima invasión empleando endoscopía o retractores tubulares para dilatar los músculos en lugar de despegarlos y así acceder a la hernia.
Además contamos con otras alternativas de tratamiento como los bloqueos terapéuticos y la termonúcleoplastía discal con radiofrecuencia o láser para tratar algunos tipos específicos de hernias.
