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Menopausia y Osteoporosis

Por Jose Antonio Soriano y José Alberto Israel Romero Rangel

RESUMEN

La Osteoporosis en la menopausia es considerada un grave problema de salud publica mundial que afecta hasta el 40% de las mujeres. Se debe principalmente al efecto que tiene en el uso la baja de los niveles de estrogeno, ocasionando falta de mineralizacion osea y un aumento en la absorcion de hueso ya formado, ocasionando finalmente osteoporosis y un aumento severo en el riesgo de fracturas, principalmente en columna vertebral y cadera. El diagnostico oportuno a traves de la densitometria puede ayudar a cambiar la historia de muchas mujeres, que actualmente sufren de fracturas hasta en el 50% de los casos a lo largo de la vida. Existen multiples estrategias de tratamiento preventivo lidereados por el ejercicio y una dieta rica enc alcio, pero que ademas se pueden fortificar a traves de un menjo multidisciplinario donde juega un papel crucial el cirujano de columna ademas de los medicos ginecologos, endocrinologos y  rehabilitadores, asi como nutriologos. El presente artículo le ayudara a comprender mejor esta enfermedad, la forma en la que los estrogenos promueven la salud de sus huesos y ademas tener una orientacion de como puede ayudar a prevenir la osteoporosis asi como las graves consecuencias que puede desencadenar. Lo invitamos a prestar  suma atención a la siguiente información.

¿PORQUE ES IMPORTANTE SABER SI TENGO OSTEOPOROSIS EN LA MENOPAUSIA?

La Osteoporosis Postmenopausica es considerada mundialmente un problema de salud publica severo, ya que afecta hasta al 40% de las mujeres en la etapa post-reproductiva, de las cuales, hasta el 50% de ellas sufrira una fractura en algún punto de su vida, siendo los sitios mas frecuentes la cadera y por supuesto, la Columna Vertebral, con gastos que ascienden tan solo en Estados Unidos,  a cifras por encima de los 17 billones de dolares.

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

La osteoporosis es la enfermedad del metabolismo óseo mas frecuente, causada por la falta de balance entre la absorción y formación de hueso en la etapa adulta

¿POR QUÉ LAS MUJERES SOMOS MAS VULNERABLES A PADECER OSTEOPOROSIS?

Esta enfermedad afecta particularmente al genero femenino derivado de 3 factores principalmente:

  1. Menor masa ósea en el esqueleto óseo
  2. Consumo de grandes cantidades de calcio y otros nutrientes durante el embarazo
  3. Cese de la secreción de estrógenos en los ovarios, comúnmente como consecuencia de la menopausia

¿A QUE SE LE LLAMA MENOPAUSIA Y CUANDO OCURRE?

La menopausia, es el periodo de la vida en la mujer donde termina la edad reproductiva, usualmente identificado por el cese de la menstruación, y ocurre cuando los ovarios – órganos sexuales encargados de la producción de hormonas femeninas (Estrógenos y Progesterona principalmente) – empiezan a perder su función, llevando a un descenso en las concentraciones sanguíneas de Estrógeno, hormona que entre otras cosas (maduración sexual secundaria por ejemplo) juega un papel crucial en la absorción y formación de hueso en la etapa adulta

¿CÓMO INTERVIENEN LOS ESTROGENOS EN EL METABOLISMO DEL HUESO?

Los estrógenos, juegan un papel primordial en el metabolismo del hueso (formación y absorción del hueso:

  1. Estimulan la actividad de los osteoblastos (células formadoras de hueso)
  2. Regulan el proceso de formación de osteoclastos (células que absorben hueso) a través de diferentes mediadores (proteínas señalizadoras) celulares tales como las citosinas, y factores de crecimiento, dentro de los cuales destacan el activador de receptor de ligando NF-KB, El Factor de Necrosis Tumoral y las interleucinas 1 y 6.
  3. Promoción de la muerte celular (apoptosis) en osteoclastos (células que absorben hueso)
  4. Impiden la muerte celular en Osteoblastos (células formadoras de hueso)
  5. Afectan el metabolismo óseo estimulando otras hormonas
    1. Promueven la secreción de calcitonina: favoreciendo el metabolismo y absorción del calcio
    2. Regulan la actividad de la hormona Paratiroidea, modificando el metabolismo del calcio disminuyendo su reabsorción en el hueso.
    3. Influye en la acción de la Hormona Adrenocorticotropa (ACTH), favoreciendo la absorción intestinal y disminuyendo la excreción renal de calcio

¿CÓMO AFECTA LA FALTA DE ESTROGENOS EN MIS HUESOS?

Es bien conocido que con el advenimiento del descenso en los niveles de estrógeno en sangre, la actividad de osteoclastos (células que reabsorben hueso) y osteoblastos (células que absorben hueso) se ve afectada, causando una resorción ósea excesiva y osificación insuficiente, que deriva finalmente en fracturas, mismas que pueden ocurrir en circunstancias que usualmente no afectarían a personas sin osteoporosis, tales como realizar esfuerzos, cargar objetos, accidentes insignificantes o incluso toser.  

¿COMO PUEDO SABER SI PADEZCO OSTEOPOROSIS?

El diagnostico de osteoporosis se realiza a través de un estudio denominado densitometría ósea, un estudio que sirve para medir la densidad de calcio en nuestros huesos. La prueba trabaja midiendo un hueso especifico, usualmente la columna vertebral, la cadera y el antebrazo. La densidad de esos huesos es comparada con un valor promedio basado en la edad, genero y medidas, La comparación de resultados se usa para determinar el riesgo de fracturas y el estado de osteoporosis en un individuo. Los resultados generales se expresan en dos medidas, el T-score y el Z-score. Un resultado negativo indica menor densidad ósea y uno positivo indica mayor de densidad mineral del hueso con respecto del promedio. El T-Score es una comparacion de la densidad mineral de hueso del paciente con el de una persona de 30 años del mismo genero y etnia. Este valor es el utilizado  para diagnosticar a mujeres en etapa postemenopausica (mayores de 50 años), ya que hace mejor prediccion del riesgo de futuras fracturas. La organización mundial de la salud establece que un valor T-score igual a -1 o mayor es normal, valores por debajo de -1 y  mayor a -2.5 es compatible con osteopenia, y finalmente un valor igual o por debajo de -2.5 es diagnostico de osteoporosis. El Z-score es el numero que mide la variacion promedio de un paciente con densidad mineral osea diferente del promedio para su edad, genero o etnia. Este valor es  utilizado en mujeres en edad reproductiva y sirve para asumir que pueden existir causas secundarias de osteoporosis.

¿QUE OTRAS ENFERMEDADES PUEDEN CAUSARME OSTEOPOROSIS?

Dentro de las causas secundarias de osteoporosis (no relacionadas a menopausia) podemos encontrar 5 grandes grupos con sus respectivas cusas que describiremos a continuacion:

  1. Causas metabólicas o endocrinológicas 
    1. Acromegalia, diabetes mellitus, Deficiencia de Hormona de crecimiento, Hipercortisolismo, Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Hipogonadismo, Hipofosfatasia, Porfiria, Embarazo
  1. Condiciones nutricias o Gastrointestinales 
    1. Alcoholismo, Anorexia Nerviosa, deficiencia de Calcio, Enfermedad Hepática Crónica, Síndromes de Malabsorción, Nutrición Parenteral Total, Deficiencia de Vitamina D
  1. Fármacos
    1. Antiepilépticos, Inhibidores de aromatasa, Quimioterapia, Inmunosupresores, Depo-Provera, Glucocorticoides, Agonistas de hormona liberadora de gonadotropina, Heparina, Litio, Inhibidores de bomba de protones, Inhibidores de la recaptura de serotonina, Tiazolidinediones, Hormonas Tiroideas (en dosis supra fisiológicas), Warfarina
  1. Alteraciones del metabolismo del colágeno
    1. Síndrome de Ehlers-Danlos, Homocisteinuria debida a deficiencia de cistationina, síndrome de Marfan, Ontogénesis imperfecta 
  1. Otros
    1. VIH/SIDA, Espondilitis anquilosante, Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica, Hemofilia, Inmovilización, Depresión Mayor, Mieloma y otros canceres, Trasplante de órgano, Insuficiencia/falla renal, Acidosis tubular renal, Artritis reumatoide, Mastocitosis sistémica, Talasemia

¿CÓMO SE TRATA LA OSTEOPOROSIS EN LA MENOPAUSIA?

El tratamiento de la Osteoporosis Postmenopáusica es integral y se deben considerar factores físicos y emocionales, prevención de caídas y farmacológicos tanto preventivos como terapéuticos

HABITOS SALUDABLES Y ACTIVIDAD FÍSICA EN OSTEOPOROSIS

Entre los factores físicos se recomienda una adecuada actividad física para mantener la salud ósea. Las siguientes estrategias son recomendaciones especificas para mejorar la salud ósea:

  1. Caminar deprisa 4-5 veces a la semana por 30 minutos para la cadera
  2. Ejercicios de fortalecimiento de la espalda para la columna, y 
  3. Ejercicios de resistencia para los brazos 

Los pacientes con osteoporosis deben evitar envolverse en actividades como ejercicios que implique carga de peso y flexión del tronco o lateralizaciones, ya que el empujar, jalar, levantar o inclinarse se provocan fuerzas compresivas a la columna que pueden derivar en fracturas 

Dentro de las recomendaciones emocionales y factores psicológicos se recomienda el uso de instrumentos de escrutinio como el test para depresión de 2 preguntas de Whooley así como el cesar el tabaquismo y reducir el consumo del alcohol 

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

La prevención de caídas es la estrategia mas consistentemente efectiva. Su evaluación incluye una historia clínica especifica de caídas, circunstancias, medicaciones, problemas crónicos, niveles de morbilidad, examén de vista, postura, balance, función articular de extremidades inferiores, examen neurológico, mental, propiocepción (sensibilidad especial para identificar nuestra posición en el espacio), reflejos, pruebas de evaluación de la vía motora, extrapiramidales (vías neurológicas alternas a la vía motora), cerebelosas , estado cardiovascular, incluyendo ritmo cardiaco presión arterial postural. La evaluación de riesgos y modificación de hábitos con consejería sobre ergonomía de la postura y movimientos seguros son un componente vital en la prevención de caídas 

También se recomienda una evaluación farmacológica con eliminación de las medicaciones que aumenten el riesgo de caídas (sedantes, antidepresivos, antihipertensivos, hipoglucémicos)

¿QUE ME REVISARAN EN LA EVALUACIÓN MÈDICA?

Actualmente las medidas de evaluación recomendadas para identificar el riesgo en mujeres Post-menopaúsicas son: 

  1. Una historia medica con examinación física con identificación de 
    1. Factores de riesgo clínico: Edad >65 años, Bajo peso corporal (<57.6 Kg), Historia familiar de osteoporosis o fracturas, fumadores, menopausia temprana, ingesta excesiva de alcohol (3 o mas bebidas diariamente),
    2. Osteoporosis secundaria
    3. Perdida de Peso y Xifosis (deformidad en flexión del tórax)
    4. Factores de riesgo para caídas
    5. Entendimiento del paciente, confiabilidad y deseo por aceptar intervenciones
  2. Radiografía Lateral de columna, o evaluación de fracturas vertebrales en pacientes con perdida de peso o Xifosis no explicable, o sospecha de fractura 
  3. Densitometría ósea en aquellos que tengan factores de riesgo y deseen recibir tratamiento para la baja en densidad ósea 
    1. Mujeres mayores de 65 años
    2. Mujeres postmenopáusicas mas jóvenes con 
      1. Fracturas sin trauma severo 
      2. Iniciando o recibiendo terapia glucocorticoide de largo plazo 
      3. Osteopenia radiográfica 
      4. Factores de riesgo clínicos para osteoporosis
  4. En mujeres candidatas a terapia farmacológica la evaluación de laboratorio para identificar condiciones coexistentes que puedan contribuir a la perdida de hueso o interferir con la terapia 

¿QUÉ TIPO DE OPCIONES TERAPEUTICAS EXISTEN?

Finalmente, el tratamiento farmacológico actual en mujeres postmenopáusicas empieza desde la prevención, para lo cual el equipo medico debe ser multidisciplinario incluyendo ginecólogo y endocrinólogo para el tratamiento farmacológico, y un ortopedista y/o neurocirujano especialista en columna vertebral para las medidas de prevención de caídas así como la evaluación integral del riesgo de fracturas, así como su subsecuente tratamiento.

Las estrategias farmacológicas incluyen una diversidad de medicamentos que incluyen: calcio y vitamina D, bifosfonatos (Ibandronato, alendronato, risendronato, acido zeledronico) moduladores selectivos del receptor estrogenico (raloxifeno), hormonas (estrógenos, calcitonina, análogos de hormona paratiroidea) y anticuerpos monoclonales (denosumab)

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