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La neuralgia de la cara o “Tic Doloroso”, “la Enfermedad Suicida”: Neuralgia del trigémino

Testimonio anónimo:

       “ Hace tres meses me despertó un dolo intenso, insoportable, como nunca lo había sentido, en la mitad derecha de mi cara, del oído hasta el mentón,  insoportable, quería llorar, no sabía lo que me estaba pasando. Solo el roce de la piel, lavarme los dientes, maquillarme o simplemente el aire lo incrementaban. Pensé en un inicio que era algo dental, por lo que recurrí con un odontólogo. Ahí empezó mi calvario, me quitaron dos muelas, endodoncia de tres dientes, guarda, sin mejoría alguna. Acudí posteriormente con un médico no especialista, me manejo de todo, infiltraciones en la cara y fármacos controlados que solo me mantenían dormida, sin ningún alivio. Hasta que me recomendaron a un especialista neurocirujano, quien dio con el diagnóstico…. ”

¿QUE ES EL NERVIO TRIGÉMINO?

El nervio trigémino, también conocido como par craneal V o 5º nervio craneal es un nervio con funciones sensitivas y motoras que emerge directamente del cerebro y es denominado par, porque el ser humano tiene uno de cada lado (izquierdo y derecho). Su función motora es inervar a los músculos de la masticación y su función sensitiva es dar sensibilidad a la cara, la órbita, las cavidades nasales y la cavidad oral. Este nervio cuenta con 3 ramas: la rama oftálmica, la rama mandibular y la rama maxilar.

DEFINICIÓN Y FRECUENCIA

La neuralgia de la cara, que medicamente se conoce como neuralgia del trigémino: NT, se origina de la afectación del 5º nervio craneal y constituye una de las causas de dolor facial más graves y comunes. Fue nombrada la enfermedad del suicido por el número significativo de personas que se quitaban la vida antes que se supiera la causa. 

La incidencia anual varía del 4 al 13% de la población, siendo más común en mujeres que en hombres (60% vs 40% respectivamente). La edad de presentación varía, aunque generalmente se presenta en mayores de 40 años, por lo tanto, afectando a individuos en edad productiva. 

SINTOMATOLOGIA

La forma de presentación es dolor punzante intenso o tipo choque eléctrico, súbito y severo, descrito como la sensación dolorosa más fuerte experimentada en la vida, generalmente en un solo lado de la cara y en patrón de oleadas (paroxismos), es decir, aumentando progresivamente hasta desaparecer de forma brusca, con duración de algunos segundos hasta minutos. La periodicidad del dolor puede ir desde algunas hasta incontables veces al día, durante semanas, meses desapareciendo por algunos periodos de tiempo y reapareciendo (intermitente). La recurrencia es casi siempre en la misma zona y en el mismo lado de la cara. Los episodios dolorosos se pueden desencadenar por actividades cotidianas como cepillarse los dientes, masticar, beber, afeitarse o lavarse la cara. Frecuentemente se confunde con dolor de dientes. Están descritos dos tipos de NT, la primaria o idiopática, y la secundaria, las cuales se tratn más adelante.

HISTORIA

El primero que habló del dolor facial con características de NT fue Areteo de Cappadocia (Turquía), médico griego que trabajó en Alejandría. Posteriormente Avicena (980 -1037 d. C.), médico persa, desarrolló el termino “Leqvet”, que en latín se traduce como “tortura facei”. El médico alemán Johann Laurentius Bausch (1605-1665), dedicó mucho tiempo al estudio de los dolores faciales, no solo por interés académico, sino por sufrir síntomas en su cara. Un caso interesante sin duda es el que describió el filósofo y médico John Locke (1632-1704) sobre la condesa de Northumberland, quien sufría desde 1677 de un dolor paroxístico facial descrito así: “un relámpago de fuego, un disparo súbito en todas estas partes y cada uno de estos espasmos la hacían estremecer. El cirujano francés Nicholas André quien desarrolló el concepto de NT, al identificarla como una entidad patológica aparte de otros dolores cráneo-faciales; le dio el nombre de tic douloureux al dolor facial acompañado de espasmos intensos descritos como “convulsivos”.

Causas

En la neuralgia esencial o primaria, sin un déficit sensitivo o motor, no se demuestra causa alguna. El territorio trigeminal más frecuentemente afectado corresponde al de las ramas maxilar superior e inferior, aisladas o en combinación. Por los datos acumulados en series quirúrgicas , la NT se asocia a contactos neurovasculares de arterias o venas , propias de la circulación del cerebelo en un región anatómica que se conoce como fosa posterior.  La presión del contacto y pulsación vascular puede dar lugar a áreas de desmielinización ( la mielina es una sustancia que envuelve y protege a las raíces nerviosas ) de la raíz del trigémino, a partir de la cual, de forma espontánea o secundaría a estímulos, se producen descargar ectópicas (teoría epileptógena ) que excitan las fibras finas transmisoras del dolor.  Este mecanismo explica la correlación de la neuralgia con la de la edad superior a los 50 años, etapa en la que aumenta la tortuosidad de los vasos. Otros factores menos comunes corresponden a neuralgias secundarias:lesiones tumorales, aneurismas, causas infecciosas, traumáticas, esclerosis múltiple, neuropatías metabólicas, farmacológicas o enfermedades autoinmunes.

Diagnóstico

Se basa fundamentalmente en la sintomatología clínica que relata el paciente: Localización del dolor, momentos del comienzo, factores desencadenantes, intervalos libres del dolor; es decir, una descripción específica de la sintomatología. Posterior al interrogatorio se realiza la historia clínica, la exploración general y la exploración neurológica complementaria, específicamente la evaluación sensitiva facial, reflejo corneal y músculos masticadores, para determinar los estímulos desencadenantes. Las zonas hipersensibles y la localización exacta del dolor, lo que conocemos como puntos gatillos. Aunque los estudios de imagen son normales, en la mayoría de los casos, la resonancia magnética de cerebro permite observar bucles vasculares y compresiones de vasos sobre el nervio trigémino, estudio que además nos permite descartar otras patologías, específicamente tumores. El Comité para la Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas IHS (Headache Classification Committe of the International Headache Society) engloba estos casos en el término “ neuralgia del trigémino clásica “ con los siguientes criterios diagnósticos:

 A.  Por lo menos 3 ataques del dolor facial de un solo lado de la cara que cumplan los criterios B y C. 

B. Que ocurra en una o más ramas del nervio trigémino, sin irradiación más allá de la distribución de dicho nervio. 

C. El dolor tiene al menos 3 de las siguientes 4 características: 

– Crisis de dolor tipo paroxístico de duración de 1 y 2 min. 

– Intensidad severa

– Superficial, eléctrico o lancinante. 

– Desencadenado en zonas gatillo o por factores externos ( masticación, habla, etc ). 

D. Sin evidencia de déficit neurológico asociado. 

E. No atribuible a otro diagnóstico.

Tipos de tratamiento de la Neuralgia del Trigémino

El tratamiento esta básicamente dividido en dos: tratamiento conservador (farmacológico) y tratamiento no farmacológico. Los analgésicos convencionales como la aspirina, el paracetamol y los derivados de morfina no suelen ser útiles. 

El tratamiento farmacológico consiste en sustancias similares a las que se utilizan en la epilepsia, fármacos anticonvulsivantes, con el objetivo de suprimir la transmisión de los impulsos del nervio.  La mayoría de los pacientes experimentan cierto alivio, pero eventualmente pueden desarrollar tolerancia, dejando de responder a los medicamentos. También se pueden administrar ciertos antidepresivos, según las características del dolor y la susceptibilidad individual de cada persona. 

Los efectos secundarios en ocasiones no son tolerados, incluyendo somnolencia, mareo, visión borrosa, entre otros. Cuando falla el tratamiento farmacológico es cuando deben considerarse procedimientos invasivos, ya sea percutáneos o bien cirugía. La técnica percutánea, tiene como objetivo interrumpir la transmisión de la sensación dolorosa; esta, se conoce como gangliolisis del ganglio de Gasser de la gran raíz del NT  y consiste en aplicar energía a dicha raíz, la forma más común siendo radiofrecuencia. Este procedimiento se realiza en quirófano con la ayuda de rayos X, bajo anestesia local y consiste en insertar un electrodo a través de la mejilla hasta llegar a la base del cráneo, al orificio donde se ubica dicha raíz, aplicando una corriente de radiofrecuencia, la cual calienta y destruye porciones del nervio que son responsables del dolor. Este procedimiento percutáneo proporciona alivio en casi todos los pacientes, sin embargo, la tasa de recurrencia es del 20 al 25% y suele utilizarse especialmente en pacientes con condiciones de salud que hacen difícil una intervención quirúrgica o adultos mayores. En ocasiones es necesario repertir el procedimiento.

La técnica quirúrgica más comúnmente utilizada es la desarrollada por el Dr. Janneta, neurocirujano, conocida como descompresión microvascular, el cual consiste en reposicionar las arterias o las venas que presionan el nervio trigémino. La técnica se lleva a cabo realizando una craneotomia (corte en el cráneo) detrás de la oreja del lado afectado y separando el nervio trigémino del o los vasos que lo contactan mediante un material sintético, habitualmente teflón. Hasta un 85 %  de los pacientes experimentan alivio total   del dolor a largo plazo y conservan una sensibilidad normal en la cara, además con una baja tasa de recurrencia del dolor. Otras técnicas utilizadas incluyen la radiocirugía esterotáctica (gamma knife o acelerador lineal), técnica que se ha venido utilizando de forma cada vez más frecuente. Estas consisten en la utilización de imágenes tridimensionales para dirigir, de manera precisa, dosis altas de radiación directa al nervio trigémino, con un impacto mínimo al tejido saludable quen lo rodea. La diferencia de la radiocirugía respecto a las demás técnicas es que el alivio sintomático no es inmediato, sino que aparece alrededor de 2 semanas después del inicio del tratamiento. Por otro lado, también consigue mejoría en un 80% de los casos y es una alternativa más en pacientes ancianos o con enfermedad que contraindica el tratameinto quirúrgico.

Resumen

El nervio trigémino tiene funciones sensitivas y motoras. Su función motora es inervar a los músculos de la masticación y su función sensitiva es dar sensibilidad a la cara. La neuralgia del trigémino: NT constituye una de las causas de dolor facial más graves y comunes, siendo más común en mujeres. La forma de presentación es dolor punzante intenso, súbito y severo, descrito como la sensación dolorosa más fuerte experimentada en la vida. La periodicidad del dolor puede ir desde algunas hasta incontables veces al día, durante semanas, meses desapareciendo por algunos periodos de tiempo y reapareciendo. Los episodios dolorosos se pueden desencadenar por actividades cotidianas como cepillarse los dientes, masticar, beber o lavarse la cara. La NT se asocia a contactos neurovasculares de arterias o venas .  El diagnósticose basa fundamentalmente en la sintomatología. Los estudios de imagen generalmente son normales. El Tratamiento se divide en dos grupos, el conservador o farmacológico y los invasivos: rizolisis con radiofrecucia, radiocirugía ( radioterapia ) y microdescompresión vascular ( cirugía ). 

Dr. Manuel Eduardo Soto García

Especialista en Neurocirugía

Hospital ABC Santa Fé

neurotab@hotmail.com

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